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醫藥費實支實付，為何是醫療險的首選？

保險公司一般而言會將醫藥費用分成三大類型

1. 病房費
2. 手術費
3. 醫藥雜費(除了前兩項之外的費用，ex:掛號費、自費用藥...etc.)

隨著

健保新制度的實施(DRGs)對於各疾病對住院天數的限制

及醫療技術越來越進步，

造成幾個狀況，

1. 手術從以往的住院手術居多，但門診手術卻變為主流；
2. 因DRGs限制各疾病的住院天數變短
3. 醫療科技進步，但健保不給付，導致自費項目花費提高

因此，醫藥費實支實付這個險種是醫療險的首選。

上面是此篇的結論，有興趣看Detail可以繼續往下看，

以下簡單整理一下DRGs施行的原因及造成的影響

DRGs 施行的原因，

這要從全民健保實施開始說起，

在過去台灣的全民健保幾乎是全世界最強大的保險，

幾乎什麼療程、手術，健保都會給付，

而且保費相對商業保險又相當的低，

但這個優點卻變成最大的缺點，

繳的太少，理賠範圍太廣，

會讓健保制度瀕臨倒閉，

所以...決定要...開源節流！

也因此二代健保應運而生

開源的部分簡單講就是從某些稅收提高、銀行活存定存利息及股利來徵收，

(其實還有很多項目)

我們稱為二代健保補充保費

節流的部分就是實施DRGs制度，

全名是診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)

針對同一種疾病相同複雜程度，

醫院不論採用何種治療方式、藥物、住院天數，

健保原則給付醫院同樣的價錢。

也就是把健保過去採用的「論量計酬」方式，變為「論件計酬」。

舉例說明

盲腸手術：

1. 如果DRGs盲腸手術支付定額訂在新台幣10萬元，醫師開刀只花了7萬元，健保仍會給付10萬元，醫院及醫師獲利3萬元。
2. 如果醫師開刀花了13萬元，健保還是給付10萬元，醫院及醫師虧損3萬元。
3. 如果醫師可以合理解釋13萬元的用途，例如病人是罕見疾病患者，需要更謹慎的照顧，衛福部就會給予13萬元。

施行後的優缺點

優點是

1. 減少非必要性的檢查及用藥
2. 門診能完成就不能住院，也因此門診手術機會大幅增加
   (本來這個手術不能住院，但醫院卻讓患者住院，則醫院會虧本，有些醫院甚至會扣下醫師的薪水)
3. 減少非必要的住院

缺點是

1. 輕症重報，可申請較多健保給付
2. 重症病患，因為會超出健保給付預算，醫院虧本，導致拒收複雜重症的病患
3. 因為天數限制，並尚未治癒，即被要求出院(ex:朋友出車禍腿骨折肋骨斷三根，住了五天，被要求辦理出院)
4. 醫院是救"命"的地方，生命無虞則被要求離開，社區、居家照護變得相對重要，但並無足夠配套來彌補這塊缺乏
5. 醫療資源未受到足夠的補助，有能力的醫師得不到該有的報酬可能會出走台灣

蒐集資料的時候有看到一個淺顯易懂的漫畫也分享給大家來看看

目前單一家要買到足額幾乎不太可能，因此建議有預算可以補足第二家的實支實付

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